Diabetes Mellitus gestacional

O diabetes gestacional é a alteração das taxas de açúcar no sangue que aparece ou é detectada pela primeira vez na gravidez,geralmente, entre a 24ª e a 28ªsemana. Surge em 4% das gestantes e pode evoluir para DM tipo II em 40-50% dos casos, nos cinco anos seguintes à gestação.
Mudanças metabólicas durante a gestação, que podem desencadear DMG ou piorar o controle glicêmico das mulheres já diabéticas, parecem estar relacionadas com o aumento dos níveis de hormônios na gestação. Estes aumentariam a resistência periférica à insulina e podem ser estrógenos, progesterona, cortisol, prolactina e lactogênio placentário humano.

Fatores de risco para diabetes gestacional
· Idade superior a 25 anos
· Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez
· Deposição central excessiva de gordura corporal
· História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
· Baixa estatura

Planejamento pré-concepção
A orientação sobre os riscos da gravidez tanto para mãe quanto para o feto deve ser oferecida a todas as mulheres portadoras de diabetes em idade reprodutiva.
A principal causa de morbidade e mortalidade perinatal, após a descoberta e uso da insulina, é o aumento nas malformações congênitas. Se o controle metabólico no momento da concepção não estiver idealmente compensado, o risco de malformações aumenta 3 a 6 vezes em relação a mulheres não diabéticas. A hiperglicemia tem efeito tóxico para o feto, principalmente no período de organogênese, que ocorre quase que completamente até a 7ª semana de gestação. Além do risco de malformações, os abortamentos espontâneos acontecem com maior freqüência em mulheres com diabetes não compensado.

Complicações obstétricas
Mulheres com diabetes na gravidez têm risco aumentado de complicações médicas e obstétricas, tais como hipertensão, parto prematuro, infecções do trato urinário e em outros locais, doença periodontal, parto por cesariana e trauma obstétrico. A prevalência de pré-eclâmpsia é relatada em torno de 10% a 20% nas gestantes com diabetes.
Na ausência de complicações, mulheres diabéticas com um bom controle metabólico podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.

Tratamento pós-concepção
Necessidade de insulina durante a gestação
Durante uma gravidez normal, a progressiva resistência à insulina provoca um aumento mantido nos níveis de insulina em jejum até o parto. Essa resistência seria conseqüência de uma diminuição de 44% na sensibilidade à insulinal. A média de aumento na necessidade de insulina durante a gestação em mulheres com diabetes pré-gestacional é 114% comparada com 50% de aumento nos níveis de insulina numa gravidez normal. Esse aumento correlaciona-se diretamente com o ganho de peso materno durante as semanas 20 a 29 de gestação e peso pré-gestação.

A necessidade de insulina aumentada é significativamente maior nas pacientes com diabetes tipo 2 que nas do tipo 1. A diminuição nas necessidades de insulina durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez pode sugerir morte fetal intra-uterina.

Dieta e Exercício Físico
As recomendações gerais dietéticas para gestação devem ser seguidas nas mulheres com DG. Como conseqüência do consumo constante de glicose da mãe pelo feto, e a tendência à formação de corpos cetônicos, devem ser evitados períodos de jejum de mais de 4 a 5 horas.
As prescrições de dieta devem ser individualizadas e modificadas na evolução da gravidez. Adoçantes artificiais não calóricos (aspartame, a sacarina, acesulfame-K e neotame) podem ser utilizados com moderação.
Recomenda-se que o ganho de peso durante a gestação seja de 7 a 16 kg, dependendo do peso da gestante prévio a gravidez. A restrição da quantidade de carboidratos a 40% do total de calorias pode ser útil na obtenção de glicemias pós-prandiais adequadas.
Atividades físicas poderão ser mantidas durante a gravidez, porém com intensidade moderada, desde que não existam contra-indicações obstétricas.

Parto
As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto.
No parto programado, a gestante deve permanecer em jejum, a insulina NPH suspensa, e uma solução de glicose deve ser administrada, com controle horário da glicemia capilar. As necessidades de insulina diminuem no trabalho de parto devido ao período de jejum e ao aumento da utilização de glicose. Durante o trabalho de parto, a glicemia deve ser mantida em níveis próximos ao normal (70 a 120 mg/dL).

Pós-parto
Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto. Orientar a manutenção de uma dieta saudável. A maior parte das mulheres não mais requer o uso de insulina. O aleitamento natural deve ser estimulado e, caso ocorra hiperglicemia durante esse período, o tratamento deve ser com insulina .
A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de 6 semanas após o parto com glicemia de jejum ou com o teste oral com 75 g de glicose (TOTG), dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez.

Complicações fetais
A prevenção de complicações perinatais é o principal objetivo do diagnóstico e tratamento da intolerância aos carboidratos na gestação e DG. Se o diabetes existia prévio à gestação, há o risco aumentado de abortamentos espontâneos e malformações fetais. O DG aumenta a ocorrência de macrossomia, distócias, aspiração de mecônio, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipoglicemia e morte neonatal.
A suplementação de ácido fólico deve ser utilizada para prevenção de malformações do tubo neural e outras, podendo ser usado desde o período periconcepção até a 6ª semana de gestação.
Malformações mais freqüentes relacionadas ao DM-1
Organogênese Semanas de gestação
· Síndrome de Regressão Caudal 3
· Situs inversus 4
· Anencefalia 4
· Espinha bífida ou defeitos no SNC 4
· Anomalias renais:
· Agenesia 5
· Rim cístico 5
· Duplicidade de ureter 5
· Anomalias cardíacas:
· Transposição de grandes vasos 5
· Defeito no septo ventricular 6
· Defeito no septo atrial 6
· Atresia ano-retal 6

Fontes:http://www.scielo.br/scielo.phppid=S000427302001000500010&script=sci_arttext&tlng=en
http://www.diabetesebook.org.br/novo/modulo-4/35-tratamento-do-diabetes-gestacional-eda-gestante-com-diabetes
livro Boglio Patologia, 7ª Ed, autor Geraldo Brasileiro Filho, editora Guanabara Koogan